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Formulario Historia Clínico Nutricional
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Masculino
Femenino
¿Por qué quieres una asesoría nutricional?
¿Has recibido asesoría nutricional antes? *
Si
No
¿Has padecido o padeces alguna(s) de estas enfermedades? *
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Insuficiencia renal
Hígado graso
Gastritis
Cáncer
Ninguna
otra enfermedad padecida:
¿Eres intolerante a algún alimento? *
Si
No
Si tu respuesta anterior fue "sí", especifica cúal o cuáles.
¿Eres alérgic@ a algún alimento o medicamento? *
Si
No
Si tu respuesta anterior fue "sí", especifica cuál o cuáles alimentos y/o medicamentos.
¿Tomas café? *
Más de 3 veces al día
Entre 2 y 3 veces al día
1 vez al día
Interdiario
Poco frecuente
No tomo café
El café que tomas es:
Negro
Con leche
De máquina
Sin azúcar
Con azúcar
Con edulcorante
Varía
¿Tomas alcohol? *
Más de 5 veces a la semana
ntre 3 y 5 veces a la semana
Los fines de semana
Poco frecuente
No tomo alcohol
¿Qué tipo de alcohol tomas?
¿Fumas? *
Si
No
Si tu respuesta anterior fue "sí", menciona la cantidad y frecuencia.
¿Cuántos vasos de agua tomas al día? *
Más de 8 vasos al día (más de 2 litros)
Entre 6 y 8 vasos al día (entre 1.5 y 2 litros)
Entre 3 y 5 vasos al día (entre 750ml y 1 litro)
Menos de 3 vasos al día
¿Con qué frecuencia orinas? *
Más de 5 veces al día
Entre 3 y 5 veces al día
Menos de 3 veces al día
¿Con qué frecuencia evacúas? *
Más de 1 vez al día
1 vez al día
Interdiario (un día sí, un día no)
otro
¿Realizas algún tipo de actividad física? *
Si
No
Si tu respuesta anterior fue "sí", especifica qué haces y con qué frecuencia.
¿Cuántas comidas haces al día? *
Más de 6 comidas
6 comidas
5 comidas
4 comidas
3 comidas
Menos de 3 comidas
Multiple Choice
First Choice
Second Choice
Third Choice
¿Cómo definirías tu apetito? *
Elevado (siempre siento hambre)
Normal (como y quedo satisfech@)
Disminuido (no me provoca comer o no me termino las comidas)
otro
FRECUENCIA DE CONSUMO A continuación se mencionan algunos alimentos. Selecciona la frecuencia con la cual los consumes en la semana (7 días), sin importar si es más de una vez al día.
Leche
0
1
2
3
4
5
6
7
La leche que consumes es:
Completa
Semidescremada
Descremada
Deslactosada
Vegetal (almendras)
La que consiga
otro
Yogurt
0
1
2
3
4
5
6
7
El yogurt que consumes es:
Con azúcar
Con frutas (mermelada)
Sin azúcar
El que consiga
otro
Frutas enteras *
0
1
2
3
4
5
6
7
Menciona las 5 frutas que más comes
Jugos de frutas natural *
0
1
2
3
4
5
6
7
Al jugo de frutas le agregas:
Azúcar
Edulcorante
Nada
otro
Vegetales crudos (ensaladas) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Vegetales cocidos (salteados, al horno, sopa) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Carne roja (bistec, molida, mechada, guisada, hamburguesa, albóndigas...) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Pollo *
0
1
2
3
4
5
6
7
Pescado fresco *
0
1
2
3
4
5
6
7
Pescado enlatado *
0
1
2
3
4
5
6
7
Carne de cerdo *
0
1
2
3
4
5
6
7
Huevo *
0
1
2
3
4
5
6
7
Comes el huevo:
Entero
Sólo las claras
Otro:
Embutidos (jamón, pavo, mortadela) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Queso blanco *
0
1
2
3
4
5
6
7
Queso amarillo *
0
1
2
3
4
5
6
7
Mariscos o frutos del mar *
0
1
2
3
4
5
6
7
Cereales (de caja, avena) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Arroz *
0
1
2
3
4
5
6
7
Pasta *
0
1
2
3
4
5
6
7
Plátano *
0
1
2
3
4
5
6
7
Papa *
0
1
2
3
4
5
6
7
Tubérculos (yuca, ñame, ocumo, apio, batata) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Granos *
0
1
2
3
4
5
6
7
Pan *
0
1
2
3
4
5
6
7
El pan que comes es:
Blanco tipo sandwich
Integral tipo sandwich
De panadería
El que consiga
Otro:
Arepa *
0
1
2
3
4
5
6
7
Galletas saladas (de soda, integrales, de arroz) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Casabe *
0
1
2
3
4
5
6
7
Margarina *
0
1
2
3
4
5
6
7
Mantequilla *
0
1
2
3
4
5
6
7
Aceite (maíz, oliva, soya, girasol...) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Mayonesa *
0
1
2
3
4
5
6
7
Aguacate *
0
1
2
3
4
5
6
7
Frutos secos (maní, nueces, almendras, merey, pistacho) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Azúcar agregada *
0
1
2
3
4
5
6
7
Edulcorante *
0
1
2
3
4
5
6
7
Salsas (tomate tipo ketchup, mostaza, bbq...) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Dulces (panadería, helado, tortas, galletas, caramelos...) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Refresco *
0
1
2
3
4
5
6
7
Jugos pasteurizados *
0
1
2
3
4
5
6
7
Bebidas de sobre (nestea, lipton...) *
0
1
2
3
4
5
6
7
Snacks salados *
0
1
2
3
4
5
6
7
Comidas en la calle *
0
1
2
3
4
5
6
7
¿Hay algún alimento que comas frecuentemente y no haya mencionado? *
Si
No
Si tu respuesta anterior fue "sí", menciona qué alimento(s) y con qué frecuencia.
A continuación necesito que describas lo que normalmente comes en un día. Es importante que menciones a qué hora realizas las comidas, si son preparadas en la casa o en la calle, y las cantidades (cucharadas, tazas, piezas, rebanadas, paquetes, vasos...). En caso de no realizar alguna de las comidas, responde "No aplica" Por ejemplo: DESAYUNO (8am) en la casa. 2 rebanadas de pan blanco tipo sandwich. 1 rebanada de queso blanco. 1 cucharadita de mantequilla. 1 vaso de jugo de fresa con azúcar.
Antes del desayuno *
Desayuno *
Merienda matutina *
Almuerzo *
Merienda vespertina *
Cena *
Merienda nocturna *
MEDIDAS A continuación, coloca las medidas que realizaste. Recuerda especificar la unidad de medición (Kg, libras, metros, centímetros)
Peso
Estatura
Circunferencia de cintura
Circunferencia abdominal
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